No obstant això, cada cert temps es desferma una batalla entre éssers humans i nous o coneguts agents que incompleixen la regla única d’or d’aquest pacte pacífic que en medicina coneixem com a Simbiosi.
Conviure amb agents biològics patògens és part mateixa de la història de la humanitat.
Walter Ledermann en el seu article “L’home i les seves epidèmies a través de la història” escrivia:
“Fa uns vint mil anys, en un tempestuós vesprejar, l’embruixador Cromanyó tornava d’un retir de diversos dies en la muntanya, on havia estat recol·lectant herbes màgiques, quan el van informar que un dels homes del poblat havia arribat malalt d’una llarga jornada cinegètica. Segur del seu poder curatiu, es va recobrir amb la seva vestimenta de cérvol i va anar a veure-ho. Va apartar el cuir que tapava l’entrada de la caverna i va il·luminar al malalt amb la seva torxa. Immediatament va donar un grunyit, va retrocedir espantat, va ordenar aixecar el campament i fugir cap a una incerta fi enmig de la nit. En la pustulosa cara del malalt havia reconegut alguna pesta (potser verola), l’horrorosa imatge de la qual havia rebut a través dels relats successius del seu pare i del seu avi, i sabia que la mort era inevitable.”
És molt humà i natural el temor, fins i tot pànic com a primera reacció davant el desconegut. Fugir a conseqüència de la por és la reacció següent. Aquest temor anul·la la capacitat de reacció enfront del problema establert. Enmig del pànic no obstant això, sempre han existit els que han anteposat l’observació al seu propi temor, éssers curiosos que guiats pel dubte han buscat i finalment trobant raó enmig de la tempestat, aportant llum al que en el seu moment semblava irreparable.
Històricament som una espècie amb experiència en aquestes batalles. Experiència producte d’haver enfrontat escenaris infaustos i que amb tota probabilitat en el seu moment vaticinaven un futur incert per a la civilització.
La primera gran pandèmia registrada va ser la pesta bubónica. La “Plaga de Justinià” sobrenomenada així per l’emperador Justinià I data de l’any 541 D.C, va delmar gran part de la població de l’imperi Bizantí. Posteriorment la pesta negra recordada com la més mortífera, s’estendria durant gairebé una dècada cobrant la vida d’entre 75 a 200 milions de persones al llarg del continent asiàtic i europeu. Altres malalties van causar pandèmies a través de la història de la humanitat la verola, tifus, grip espanyola, grip asiàtica, VIH, etc.
Actualment ens veiem immersos en una nova pandèmia que es recordarà com la que va acorralar i va detenir el temps del món modern. La pandèmia actual ha transformat completament el nostre estil de vida en tots els escenaris possibles, social, familiar i professional.
És evident que el SarsCov2 és aquí per a quedar-se i que, com amb qualsevol incomodo hoste, la societat haurà d’aprendre a conviure amb ell de manera conscient, ordenada i civilitzada, comptat i debatut, amb sentit comú.
La gran pregunta és com convivim amb el nostre indesitjable acompanyant dins del nostre àmbit professional? Aconsegueix el sentit comú?
Com a metges i per tant científics tenim la responsabilitat moral de buscar respostes sota el rigor del coneixement objectiu i verificable, sota el rigor de la ciència.
Si utilitzem un motor de cerca com Pubmed per exemple, fins al mes d’agost, usant la paraula “COVID-19”, es trobaven més de 43000 articles publicats. Si utilitzem “COVID 19” i “congenital heart disease” la informació és molt més limitada.
Pel que sembla tenim una important falta d’informació de qualitat en relació a l’impacte de la pandèmia i la població pediàtrica amb cardiopaties congènites, però, és això cert?
Comencem pel que sí que sabem. Sabem, per exemple que, afortunadament la població pediàtrica cursa la malaltia de manera asimptomàtica o oligosintomàtica en la seva majoria. Però, què succeeix amb la població pediàtrica amb malalties cròniques?, tenen el mateix comportament que la població general?
Si observem amb una mica d’atenció i deteniment l’evidència disponible pot aportar informació valuosa.
Sobre la base d’informació recollida del Chinese Center for Disease Control and Prevention fins al mes de març de l’actual any, d’entre els casos confirmats de SarsCov2, el 2 % corresponien a individus menors a 20 anys i l’1 % menors de 10 anys.
El Wuhan Childrens Hospital va reportar 171 casos de pacients pediàtrics amb edats compreses entre 1 dia i 15 anys. D’aquests 3 casos van requerir ingrés a la unitat de vigilància intensiva, intubació i ventilació mecànica invasiva. Tots aquests casos tenien comorbilidades per malalties cròniques associades. En aquest grup no es va reportar cap mena de cardiopatia.
El 20 d’agost Marisa Dolhnikoff i col feien públic a través de la revista The Lancet, la qual cosa molts sospitàvem. Demostraven de manera objectiva l’important tropismo3 del virus SarsCov2 pel teixit cardíac en un pacient pediàtric sense comorbilitats associades. L’estudi histopatológico post mortem demostrava miocarditis, pericarditis i endocarditis caracteritzada per un infiltrat inflamatori difús perivascular i intersticial que generava necrosi miocàrdica. Usant microscòpia elèctrica identificaven partícules virals de la família Coronaviridae en l’espai extracelul·lar i entre les cèl·lules inflamatòries en el teixit cardíac.
Existeixen llavors raons per a pensar que la població amb cardiopatia congènita, entre aquesta la població pediàtrica, té especial risc davant una infecció per SarsCov2.
Però hi ha més informació que val la pena tenir en compte en ponderar el risc d’aquesta població en particular, per exemple.
- La població amb cardiopaties congènites tenen immunodeficiències establertes.
- És indubtable l’impacte de la infecció del SarsCov2 en el sistema cardiovascular i les alteracions en la fisiologia cardiovascular que generen. Aquestes alteracions poden tenir importants efectes deleteris en el fi equilibri d’un pacient amb cardiopatia congènita, per exemple:
- Molts defectes cardíacs congènits cursen amb alteracions en la contractilitat del ventricle dret i resistències vasculars pulmonars elevades. Les malalties respiratòries sobre el parènquima i vasculatura pulmonar tendeixen a augmentar aquestes resistències. L’increment de la mateixa augmenta la post-carrega contra la que un ventricle dret deteriorat treballa.
- Els pacients amb fisiologia univentricular depenen d’un delicat equilibri entre la pressió venosa sistèmica i les resistències vasculars pulmonars, un augment d’aquestes últimes pot generar alteracions catastròfiques per a la fisiologia univentricular.
- Altres importants raons són de caràcter logístic. El retard en el diagnòstic, diferir procediments electius, modificar el tipus d’entrevista clínica (presencial/telemàtica), tot això causat per l’estrès sobre el sistema sanitari pot generar greus conseqüències sobre la salut dels nostres pacients.
Mentre molts segments de la nostra societat poden detenir-se durant la pandèmia, l’evolució natural de les cardiopaties congènites seguirà el seu curs.
Nens/es continuaran naixent, 1 % d’aquests naixements patiran algun tipus de cardiopatia congènita i al seu torn 1 de cada 4 necessitarà algun tipus d’intervenció sobre aquesta cardiopatia durant el 1r any de vida.
La situació actual ha generat que els esforços i recursos de manera sistemàtica es bolquin al control de la pandèmia i l’atenció dels afectats. Aquesta comprensible situació compromet l’atenció d’una altra mena de patologies.
L’era actual ha portat importants reptes. Tenim el deure com a metges i científics de convertir-nos en curiosos observadors, visionaris i innovadors i sota el rigor de la ciència trobar solucions pràctiques i a curt termini capaces de cobrir les necessitats dels nostres pacients sense afectar la qualitat assistencial.
La filosofia del treball en equip a través del conegut “Cardio Team” cobra especial importància en aquest temps, protocols, estratègies, plans de contingència, etc, han d’estar llestos ara més que mai.
Canvis substancials hauran de dur-se a terme en la manera de fer medicina fins que una solució definitiva aquest disponible. La capacitat d’adaptació serà de vital importància per a brindar la millor versió de nosaltres mateixos i del sistema sanitari del qual formem part.
Bosco Moscoso MD. José María Caffarena MD, PhD.
Simbiosi: Associació íntima d’organismes d’espècies diferents per a beneficiar-se mútuament en el seu desenvolupament vital.
Agents biològics patògens: és aquell element o mitjà capaç de produir algun tipus de malaltia o mal en el cos d’un animal, un ésser humà o un vegetal.
Tropisme: Tendència d’un organisme a reaccionar d’una manera definida als estímuls exteriors, especialment la que experimenten en el seu creixement els òrgans vegetals.
Referències
- Ledermann Dehnhardt, Walter, El hombre y sus epidemias a través de la historia, Rev. chil. infectol. v.20 supl.notashist Santiago 2003.
- Zunyou Wu, MD, PhD, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China, JAMA April 7, 2020 Volume 323, Number 13.
- Xiaoxia Lu, M.D, SARS-CoV-2 Infection in Children, March 18, 2020, NEJM.
- Marisa Dolhnikof, SARS-CoV-2 in cardiac tissue of a child with COVID-19-related multisystem inflammatory síndrome, The Lancet.
- Raina Sinha, MD, PhD, ¿How Is COVID-19 Affecting Congenital Heart Disease Patients?, ctsurgerypatients.org, https://ctsurgerypatients.org/how-is-covid-19-affecting-congenital-heart-disease-patients
Aquesta reflexió forma part de la Revista 26 de l’Associació de Cardiopaties Congènites (AACIC) i la Fundació CorAvant